5세대 실손의료보험이 오는 6일부터 판매된다. 새 상품은 중증 질환과 건강보험 급여 의료비 보장을 중심으로 설계됐고, 과잉 이용 논란이 있었던 비중증 비급여 보장은 줄어드는 구조다.

금융위원회와 금융감독원은 치료비 부담이 큰 중증질환 보장을 강화하고 보험료 부담을 낮춘 5세대 실손보험을 출시한다. 판매는 16개 보험회사를 통해 시작되며, 일부 보험사는 내부 일정에 따라 출시 시점이 달라질 수 있다.

5세대 상품은 급여와 비급여 보장 체계를 다시 나눈 것이 특징이다. 급여 입원은 기존처럼 자기부담률 20%가 적용된다. 급여 통원은 건강보험 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 연동하는 방식으로 조정된다. 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비도 새로 보장 범위에 포함됐다.

비급여는 중증 비급여와 비중증 비급여로 구분된다. 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 산정특례 대상 중증 질환 관련 비급여는 기존 보장 틀을 유지하고, 상급종합병원이나 종합병원 입원 때는 연간 자기부담금이 500만원을 넘으면 초과분을 보장하는 장치가 들어간다.

반면 비중증 비급여는 보장한도가 기존보다 줄고 자기부담률은 높아진다. 금융당국 자료에 따르면 5세대 실손의 비중증 비급여 보상한도는 연간 1000만원, 자기부담률은 50%로 조정된다. 도수치료·체외충격파 등 일부 근골격계 치료와 비급여 주사제 등은 보장 대상에서 제외된다.

보험료는 기존 상품보다 낮아질 전망이다. 금융당국은 5세대 실손보험료가 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다 50% 이상 낮아질 것으로 추산했다. 다만 실제 보험료는 가입자의 연령, 성별, 담보 구성, 보험사별 요율에 따라 달라질 수 있다.

기존 1~4세대 가입자도 본인이 가입한 보험사의 5세대 상품으로 전환할 수 있다. 별도 심사 없이 전환할 수 있고, 전환 뒤 보험금 수령이 없으면 일정 기간 안에 기존 상품으로 돌아갈 수 있다. 1·2세대 일부 가입자를 대상으로 한 선택형 할인특약과 계약전환 할인 제도는 11월부터 시행될 예정이다.

소비자 입장에서는 보험료 인하 폭만 보고 전환을 결정하기 어렵다. 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사제 등 비급여 이용 가능성이 높은 가입자는 줄어드는 보장 범위를 먼저 확인해야 한다. 반대로 비급여 이용이 적고 보험료 부담이 큰 가입자에게는 전환 검토 여지가 생길 수 있다.

금융당국은 판매 과정에서 설명의무 이행과 끼워팔기 등 불건전 영업행위를 점검할 방침이다. 5세대 실손보험은 보험료 부담 완화와 비급여 이용 관리라는 정책 목적이 반영된 상품인 만큼, 가입 전 기존 계약의 보장 내용과 의료 이용 패턴을 함께 확인해야 한다.